Behandlung der thorakalen Aortenaneurysmen (Operation, Interventionelle Radiologie)

Eine Aussackung (Aneurysma) der absteigenden großen Körperschlagader neigt zu einem ständigen Wachstum mit der Gefahr einer plötzlichen Einrisses. Aufgrund des hohen Blutverlustes kann dieser innerhalb weniger Minuten zum Tode führen. Üblicherweise wird ein nicht operationsbedürftiges Aneurysma vor allem mit Medikamenten zur Blutdrucksenkung behandelt.

Die einzige bisherige Therapiemöglichkeit war die offene Operation mit der Herz- Lungen- Maschine und die Versetzung des Körpers in einen künstlichen Kreislaufstillstand bei unter 20 C°. Hierbei erfolgte der Ersatz des kranken Gefäßabschnittes durch ein Kunststoffrohr. Diese oft sehr schwierige Operation ist mit einer hohen Komplikationsrate verbunden. Es werden Sterblichkeitsraten bei Notfalleingriffen, älteren Patienten und Patienten mit schweren Begleiterkrankungen von bis zu 50 % angegeben.

Indikationsstellung chronisches Aortenaneurysma

Das Platzen des Aneurysmasacks tritt bei Aneurysmen, die größer als 6 cm im Durchmesser sind, innerhalb von 5 Jahren in 66% auf und bei einem Durchmesser kleiner 5 cm immerhin innerhalb von 5 Jahren in 14%. Bei einem Durchmesser kleiner 4 cm ist mit einer Spontanruptur lediglich in 2% zu rechnen.

Aus diesen statistischen Betrachtungen ergibt sich die Operationsindikation.

Patienten mit thorakalem Aortenaneurysma sollten bei Symptomenfreiheit operiert werden, wenn der Durchmesser der Aorta das Doppelte des Normalwertes erreicht hat oder wenn ein Aneurysma, das größer als 6 cm im Durchmesser ist, vorliegt.

Ein symptomatisches fusiformes Aneurysma sollte bei jeder Größe operiert werden.

Beim sacculären Aneurysma bedeutet schon die Diagnose die Operationsindikation, ebenso wie beim mykotischen Aneurysma.

Indikationsstellung bei Marfan-Syndrom und chronischem Aortenaneurysma

Das Marfan-Syndroms betrifft vor allem die thorakale Aorta (Aneurysmen und Dissektion) und die Aorten- und die Mitralklappe. Die Indikationen zur chirurgischen Behandlung der Klappenvitien entsprechen denen der Nicht-Marfan-Patienten.

·        Hingegen wird der Ersatz der erweiterten Aortenwurzel und der Aorta ascendens oder descendens bereits bei einem Durchmesser von 50-55 mm empfohlen (6 cm in der gewöhnlichen Bevölkerung).

·        Bei Patienten mit Aneurysmaruptur oder Aortendissektion in der Familienanmnese sollte bereits bei einem Durchmesser von 4,5 cm eine elektive Operation erfolgen.

·        Wenn beim Marfan-Patienten eine jährliche Wachstumsrate eines erweiterten Aortenabschnittes von 5 bis 7 mm festgestellt wird, ist dies eine Operationsindikation unabhängig von der Absolutgröße des Aortensegmentes.

·        Bei Kindern und Adoleszenten wird der Aortenwurzel-Ersatz beim doppelten Durchmesser des altersentsprechenden normalweiten Aortenbogens empfohlen. In dieser Gruppe spielt die Dynamik des Prozesses (z.B. beschleunigte Erweiterung während dem pubertären Wachstumsschub) eine wichtige Rolle.

Indikationsstellung bei dissezierendem Aneurysma

·        Typ A

Die akute Dissektion der aszendierenden Aorta stellt eine absolute dringliche Operationsindikation dar.

·        Zumindest 50 % (36–72 %) der Patienten mit unbehandelter akuter Aortendissektion sterben in den ersten 48 Stunden

·        es besteht ein Mortalitätsrisiko von ca. 1 % / Stunde

·        9o % der Patienten sind nach ca. 2 Wochen tot

·        nach zwei Monaten leben nur mehr 2% der nicht operierten Patienten, wobei die Haupttodesursache eine Ruptur darstellt.

·        Typ B

Die akute Aortendissektion des Typs B wird, wenn irgend möglich, nicht primär chirurgisch behandelt. Letalität und Morbidität der konservativ intensivmedizinischen Behandlung liegen niedriger als bei chirurgischer Therapie.

Ursache für die hohe Letalität und Morbidität operativer Maßnahmen ist die fragile dissezierte Adventitia, die kaum nähbar ist.

Nur bei einer Ruptur des Falschkanals und bei einer akuten Organischämie ist hier die Indikation zum sofortigen operativen Vorgehen gegeben.

Die operativeBehandlung der thorakalen Aortenaneurysmen

Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist das Verhindern der Ausweitung, das Beheben von Komplikationen und der Ersatz der kranken Aorta mit einer Gefäßprothese.

Was ist eine Gefäßprothese

Gefäßprothesen sind Kunststoffrohre, die für den Gefäßersatz gedacht sind. Diese Produkte müssen biokompatibel sein, d.h. sie dürfen keine Reaktionen mit dem Körpergewebe zeigen. Sie werden hauptsächlich aus zwei Materialien hergestellt:

Gewebtes Polyester, Dacron

Polytetrafluoroethylene (PTFE)

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Wie wird die Operation durchgeführt?

Aorta ascendens

Der operative Zugang zur Aorta ascendens erfolgt über eine mediane Sternotomie. Die arterielle Kanülierung für die Herz-Lungen-Maschine erfolgt im Aortenbogenbereich oder aber in der Leiste, die venöse Kanülierung im rechten Vorhof. Die Aorta ascendens wird geklemmt.

·        Danach werden im kardioplegischen Herzstillstand die Aorta ascendens und die Aortenklappe mit einem klappentragenden Konduit ersetzt.

·        Wenn die Taschen der Aortenklappe morphologisch normal sind und nur funktionell eine Aorteninsuffizienz besteht, kann die Aortenwurzel rekonstruiert werden. Die Aorta wird durch eine Dacron-Gefäßprothese ersetzt, die Koronargefäße werden wieder in die Gefäßprothese implantiert.

Aortenbogen

Im Bereich des Aortenbogens müssen die Gefäße im Bogen, die auch das Gehirn versorgen, wieder in die Prothese genäht werden. Dabei wird das Gehirn nicht mit Blut versorgt und außerdem würde man, da man nicht ausreichend klemmen kann, der Blutfluß jede Sicht verhindern. Um so einerseits das Gehirn zu kühlen und andererseits ein blutleeres Operationsfeld zu haben, kühlt man den Patienten mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine auf 18­20 °C ab. Während des folgenden Kreislaufstillstandes, der nur ca. 30 Minuten dauern sollte, aber bis zu 60 Minuten dauern kann, erfolgt der Bogenersatz mittels Dacron-Gefäßprothese. Die Gefäße des Aortenbogens, die zu Gehirn und Armen führen, werden wieder in die Prothese eingenäht.

Hierauf wird der Patient wieder langsam auf normale Körpertemperatur aufgewärmt.

Aorta Descendens

Bei Aneurysmen im Aorta descendens Bereich wird primär die medikamentöse Behandlung eingesetzt. Ziel ist eine Blutdrucksenkung und eine Verringerung des Risikos der Ruptur.

(0% der Patienten mit Dissektion überleben das erste Jahr. 50 % sterben in den nächsten 3 – 5 Jahren. Daher ist eine genaue Nachkontrolle erforderlich.

Eine Operationsindikation ist nur bei Komplikationen gegeben:

·        Blut im Brustkorb

·        Andauernder oder zunehmender Schmerz

·        Durchblutungsstörung der Beine

·        Nierenversagen

·        Lähmungserscheinungen

Bei der Operation wird das befallene Stück ausgeklemmt und der Aneurysmasack aufgeschnitten. Daraufhin wird eine Prothese angepaßt und eingenäht. Da aus dem ausgeklemmten Stück Arterien zum Rückenmark abgehen können, muß dieses geschützt werden, da sonst Querschnittslähmungen drohen.

Zur Besseren Blutversorgung der unteren Körperhälfte kann eine künstlicher Kreislauf mit einer Kreiselpumpe oder der Herz-Lungen-Maschine zwischen Herz und Leistengefäßen eingerichtet werden. Einige der abgehenden Gefäße können als „Inseln“ in die Prothese genäht werden.

 

Thorako-abdominale Aorta

Bei der Ausdehnung des Aneurysmas in den Bauchraum muß auch der Eingriff in diesen ausgedehnt werden. Die operative Strategie ist ähnlich der bei den Descendens-Aneurysmen. Auch hier werden die wichtigen Gefäße als „Inseln“ wieder in die Prothese eingenäht. Ebenfalls werden die Vorteile der extrakorporalen Zirkulation mit HLM oder Pumpen zu Hilfe genommen.

Die interventionelle radiologische Behandlung der thorakalen Aortenaneurysmen – Die Stentimplantation

Die Operation der Aortenaneurysmen stellt eine aufwendige Operation mit hohem Risiko und teilweise hohen Komplikationsraten dar. Aus diesem Grunde wurden in der Vergangenheit weniger belastende Verfahren gesucht, um diese Patienten zu behandeln. Seit kurzer Zeit werden an wenigen spezialisierten Zentren selbstentfaltende innere Gefäßprothesen (Stents) über einen kleinen Hautschnitt in der Leiste von innen in die Aussackung eingebracht.

Was ist ein Stent?

Ein "Stent" ist eine Gefäßprothese, die zur Abstützung der Gefäßinnenwand dient. Stents oder Endoprothesen oder endoluminale Prothesen sind Gefäßstützen, die ohne Operation durch Kathetertechniken in das Gefäß eingebracht werden können. Es gibt sehr unterschiedliche Modelle: drahtnetzartige, selbstversteifende Stents für hohe Stabilität, flexible Konstruktionen oder gewebeummantelte Stents (Endoprothesen), die ein späteres Durchwachsen von Gefäßwandzellen verhindern sollen. Letztere Modelle können gut zur Ausschaltung einer krankhaften Arterienerweiterung (Aneurysma) oder bei Gefäßverletzungen eingesetzt werden.

Auch bei den Stentgrafts werden Materialien verwendet, wie wir sie schon von den Gefäßprothesen kennen:

·        Gewebtes Polyester, Dacron

·        Polytetrafluoroethylene (PTFE)

Es werden Gerüste verwendet, die entweder

selbstausdehnend sind oder

·        durch einen Ballon aufgedehnt werden.

Sie bestehen aus z.B. Nitinol, einer Legierung aus Nickel und Titanium.

Wie wird eine Stentimplantation durchgeführt?

Über die Leiste wird mittels eines Katheters eine wenige Zentimeter lange kunststoffbeschichtete Metallgitterprothese, ein sogenannter Stent, bis in Höhe der Gefäßaussackung vorgeschoben. Diese wird durch den Stent quasi wie ein Altarm eines Flusses vom Blutstrom abgetrennt. Das dünne Metallgeflecht drückt sich von innen an das Gewebe der Aorta an und wird auf diese Weise fest verankert.

Hier ist absolute Millimeterarbeit und größte Sorgfalt gefragt, denn schon ein geringfügiges Verrutschen der Prothese kann die "stillgelegte" Aussackung wieder in den Blutkreislauf einbeziehen, und die Gefahr einer Ruptur ist erneut gegeben. Erforderlich für diese Behandlung, bei der Radiologen und Chirurgen Hand in Hand arbeiten, sind daher auf jeden Fall gute Röntgengeräte.

Nachdem der Chirurg einen etwa fünf- bis sechs Zentimeter langen Schnitt im Leistenbereich gesetzt hat, schiebt der Radiologe unter Röntgenkontrolle den Stent mittels des Katheters bis zur betroffenen Stelle an der Aorta vor.

Anschließend wird der Patient für etwa 24 Stunden auf der Intensivstation überwacht. Nach einigen Tagen erfolgt eine Lagekontrolle des "Stents" (innere Rohrprothese) durch eine Computertomographie.

Eine große und schwierige Operation mit längerer Intensivbehandlung und Anwendung von Organersatzverfahren bleibt diesen Patienten somit in aller Regel erspart. Dennoch kann dieses schonende Verfahren zur Zeit nur bei ausgewählten Patienten angewendet werden. Ausschlaggebend hierfür ist zum einen die Größe und Ausdehnung des Aneurysmas, sowie der Gefäßdurchmesser vor und hinter dieser Gefäßaussackung. Weiterhin bestehen Ausschlußkriterien bei einigen entzündeten Aneurysmen und Ganzkörperinfektionen. Außerdem darf der Zugangsweg in den Leisten- oder Beckenschlagadern nicht stark geschlängelt oder durch Gefäßkalk verschlossen sein. Insgesamt stellt dieses neue Verfahren eine kostengünstigere und für den Patienten schonendere Behandlungsform dar, die aufgrund der hohen Anforderungen an das Implantationsteam zur Zeit nur an wenigen Zentren durchgeführt wird.

Auch für Aortendissektionen Typ B (Intimaeinriß am Bogenausgang nach Abgang der linken Armarterie) besteht ein endoluminaler Therapie-Ansatz. Mittels Stentgraft kann der Intimaeinriß abgedichtet werden. Dadurch wird der Bluteinstrom in das falsche Aortenlumen unterbrochen und das falsche Aortenlumen thrombosiert im weiteren Verlauf. Dieser Therapieansatz erscheint sehr vielversprechend, jedoch müssen längere Verlaufsbeobachtungen erst zeigen, ob die Abdichtung des primären Intimaeinrisses alleine ausreicht um eine Dissektion zu stabilisieren und eine aneurysmatischen Transformation des falschen Aortenlumens im Langzeitverlauf zu verhindern.


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